Meldingsformulier klokkenluidersregeling

Algemeen

Ik heb de klokkenluidersregeling van het kantoor gelezen en ga akkoord met de toepassing daarvan:*

Wilt u een anonieme melding doen? (let op: Een terugkoppeling op deze melding is dan niet mogelijk)*

Naam

Voorletters Tussenvoegsel Achternaam

E-mailadres (niet zakelijk):

Telefoonnummer (niet zakelijk)

Kantoornaam:*

Geef een korte omschrijving van de misstand:*

Hoe is de misstand bij u bekend geworden:*

Hoe zeker bent u van de misstand?*

Wanneer vond de misstand plaats:*

Waar vond de misstand plaats:*

Wie zijn volgens u de betrokken personen (voornaam, achternaam en functie):*

Wat is volgens u de potentiële schade (financieel of anderszins) voor het kantoor en/of andere belanghebbenden:*

Denkt u dat de misstand zich zal herhalen?*

Heeft u de misstand gemeld bij uw contactpersoon binnen het kantoor:*

Zo ja, bij wie?

Zijn andere niet direct betrokken op de hoogte zover u weet:*

Zo ja, wie?

Heeft u fysiek bewijs voor de misstand:*

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.